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INFORMED CONSENT FOR TELEHEALTH MEDICAL WEIGHT MANAGEMENT AND GLP-1 THERAPY
This informed consent form is intended to help you understand the potential benefits, risks, limitations, and responsibilities associated with participation in a telehealth medical weight management program through Solstice Clinical LLC, including treatment with GLP-1-based medications such as tirzepatide (Zepbound). The purpose of this form is to ensure that you have had an opportunity to understand the potential benefits versus the potential risks of treatment before medication is prescribed.
Solstice Clinical provides outpatient telehealth medical weight management services for eligible adult patients in Florida. Treatment may include medical evaluation, counseling regarding nutrition and lifestyle, review of medical history, review of current medications, assessment of risks and contraindications, and when clinically appropriate, prescription of anti-obesity medication. Telehealth visits are not a substitute for emergency care or comprehensive primary care.
I understand that obesity and overweight are chronic medical conditions and that response to treatment varies from person to person. I understand that no guarantee has been made regarding the amount of weight I may lose, how quickly I may lose weight, or whether I will be able to maintain weight loss long term. I understand that treatment success depends on many factors, including adherence, diet, exercise, sleep, medication tolerance, underlying medical conditions, and long-term follow-up. I understand that weight regain is common and that successful treatment may take months or years.
I understand that medically meaningful weight loss may improve health and may reduce the risk or severity of obesity-related conditions. Potential benefits may include reduction in body weight, improvement in blood pressure, improvement in blood sugar, improvement in cholesterol or other metabolic markers, improved mobility, improvement in weight-related symptoms, and possible improvement in quality of life.
I understand that this program is delivered through telehealth and has limitations compared with in-person care. No in-person physical examination is performed by Solstice Clinical. Decisions may be made based on the history I provide, submitted records, questionnaires, photographs if requested, and telehealth discussion. I understand that telehealth may not identify every medical issue that might have been identified during an in-person evaluation. I understand that I may be advised to seek in-person evaluation, urgent care, emergency care, laboratory testing, imaging, or consultation with another clinician when clinically indicated.
If prescribed tirzepatide (GLP-1 agonists), I understand that it is an injectable prescription medication used together with reduced-calorie diet and increased physical activity to help adults with obesity, or certain adults with overweight and weight-related medical problems, lose excess body weight and keep it off. I understand that tirzepatide should not be used with other tirzepatide-containing products or other GLP-1 receptor agonist medicines.
I understand that all medical treatment carries risk, including the possibility of serious injury, serious illness, allergic reaction, hospitalization, need for additional treatment, and in rare cases death.
I understand that tirzepatide may cause serious side effects not limited to thyroid tumors, including cancer. GLP-1 agonists must not be used in patients with a personal or family history of medullary thyroid carcinoma (MTC) or in patients with Multiple Endocrine Neoplasia syndrome type 2 (MEN 2).
I understand that serious side effects may also include severe stomach problems, dehydration that may contribute to kidney problems, gallbladder problems, pancreatitis, serious allergic reactions, low blood sugar when used with certain diabetes medications, changes in vision in patients with type 2 diabetes, and increased risk of food or liquid entering the lungs during surgery or procedures involving anesthesia or deep sedation.
I understand that common side effects of GLP-1 agonists may include nausea, diarrhea, vomiting, constipation, abdominal pain, indigestion, injection-site reactions, fatigue, belching, hair loss, allergic reactions, and heartburn.
I understand that rapid or substantial weight loss itself may also carry risks not limited to dizziness, fatigue, constipation or diarrhea, slowed metabolism, dry skin, hair loss, menstrual changes, electrolyte disturbances, gallstones, pancreatitis, binge-eating instability, weight regain, and these risks are increased in patients with severe obesity and serious comorbid disease.
I understand that gallbladder problems may occur during weight loss and have also been reported with GLP-1-based therapy. Gallstones and related complications may occur, especially with weight loss, and symptoms may include fever, nausea, and cramping pain in the right upper abdomen. Gallbladder problems are a serious risk and require immediate medical evaluation.
I understand that pancreatitis is a potentially serious condition and may present with severe abdominal pain, sometimes radiating to the back, with or without nausea or vomiting. Pancreatitis is a serious risk and requires immediate medical attention.
I understand that I must not use weight-loss medication during pregnancy unless specifically directed otherwise by my obstetrician. Weight loss medications should be stopped promptly if pregnancy occurs. GLP-1 agonists may harm an unborn baby. Oral birth control pills may not work as well while using GLP-1 agonists and that alternative contraception may be needed for 4 weeks after starting treatment and for 4 weeks after each dose increase.
I understand that if I am pregnant, planning pregnancy, or breastfeeding, I must discontinue GLP-1 usage and inform Solstice Clinical immediately.
I understand that I must fully and accurately disclose my medical history, medications, allergies, prior treatment failures, substance use, prior pancreatitis, gallbladder disease, gastrointestinal disorders including severe delayed stomach emptying, history of diabetic retinopathy, pregnancy status, surgical plans, and personal or family history of medullary thyroid carcinoma or multiple endocrine neoplasia.
I understand that alternatives to treatment include no medication treatment, lifestyle-only treatment, treatment through my primary care clinician or obesity specialist, different anti-obesity medications, in-person medical evaluation, nutritional counseling, behavioral therapy, and when appropriate, bariatric surgery evaluation.
I understand that Solstice Clinical may recommend laboratory testing, in-person examination, primary care follow-up, specialty consultation, or additional testing before starting or continuing treatment. I understand that telehealth prescribing may be deferred, modified, or discontinued if appropriate information is unavailable or if safety concerns arise. I understand that I remain responsible for obtaining recommended outside care.
I understand that Solstice Clinical does not provide emergency services. If I experience severe abdominal pain, chest pain, shortness of breath, symptoms of severe allergic reaction, fainting, dehydration, suicidal thoughts, neurologic symptoms, or other urgent or alarming symptoms, I should seek immediate emergency care or call 911.
I understand that I am responsible for giving complete and accurate medical information, updating Solstice Clinical regarding side effects or new diagnoses, following dosing instructions exactly, using medication only as prescribed, not sharing medication or injection devices, attending follow-up visits as directed, and promptly reporting adverse effects, pregnancy, or significant changes in health status.
I understand that obesity medicine is a rapidly evolving area of practice and that recommendations may change over time. I understand that some treatment decisions may involve clinical judgment based on current evidence, prescribing information, practice standards, and my specific medical circumstances.
By signing below, I acknowledge that:
Solstice Clinical LLC · Telehealth Medical Weight Management
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL MANEJO MÉDICO DEL PESO POR TELESALUD Y TERAPIA CON GLP-1
Este formulario de consentimiento informado tiene como objetivo ayudarle a comprender los posibles beneficios, riesgos, limitaciones y responsabilidades asociados con la participación en un programa de manejo médico del peso por telesalud a través de Solstice Clinical LLC, incluyendo tratamiento con medicamentos basados en GLP-1 como tirzepatida (Zepbound). El propósito de este formulario es asegurar que usted haya tenido la oportunidad de comprender los posibles beneficios en comparación con los posibles riesgos del tratamiento antes de que se le recete un medicamento.
Solstice Clinical ofrece servicios ambulatorios de manejo médico del peso por telesalud para pacientes adultos elegibles en Florida. El tratamiento puede incluir evaluación médica, orientación sobre nutrición y estilo de vida, revisión de antecedentes médicos, revisión de medicamentos actuales, evaluación de riesgos y contraindicaciones, y cuando sea clínicamente apropiado, prescripción de medicamentos contra la obesidad. Las visitas por telesalud no sustituyen la atención de emergencia ni la atención primaria integral.
Entiendo que la obesidad y el sobrepeso son condiciones médicas crónicas y que la respuesta al tratamiento varía de una persona a otra. Entiendo que no se me ha dado ninguna garantía con respecto a la cantidad de peso que puedo perder, la rapidez con la que puedo perder peso, o si podré mantener la pérdida de peso a largo plazo. Entiendo que el éxito del tratamiento depende de muchos factores, incluyendo adherencia, dieta, ejercicio, sueño, tolerancia al medicamento, condiciones médicas subyacentes y seguimiento a largo plazo. Entiendo que recuperar peso es común y que un tratamiento exitoso puede tomar meses o años.
Entiendo que una pérdida de peso médicamente significativa puede mejorar la salud y puede reducir el riesgo o la gravedad de condiciones relacionadas con la obesidad. Los beneficios potenciales pueden incluir reducción del peso corporal, mejoría de la presión arterial, mejoría del azúcar en la sangre, mejoría del colesterol u otros marcadores metabólicos, mejor movilidad, mejoría de síntomas relacionados con el peso y posible mejoría en la calidad de vida.
Entiendo que este programa se ofrece por telesalud y tiene limitaciones en comparación con la atención presencial. Solstice Clinical no realiza un examen físico en persona. Las decisiones pueden tomarse en base a la historia médica que yo proporcione, registros enviados, cuestionarios, fotografías si se solicitan y la conversación por telesalud. Entiendo que la telesalud puede no identificar todos los problemas médicos que podrían haberse identificado durante una evaluación presencial. Entiendo que se me puede recomendar buscar evaluación en persona, atención de urgencia, atención de emergencia, análisis de laboratorio, estudios de imagen o consulta con otro médico cuando sea clínicamente indicado.
Si se me prescribe tirzepatida (agonistas GLP-1), entiendo que es un medicamento inyectable de receta que se usa junto con una dieta reducida en calorías y aumento de la actividad física para ayudar a adultos con obesidad, o a ciertos adultos con sobrepeso y problemas médicos relacionados con el peso, a perder exceso de peso corporal y mantener esa pérdida. Entiendo que la tirzepatida no debe usarse junto con otros productos que contengan tirzepatida ni con otros medicamentos agonistas del receptor GLP-1.
Entiendo que todo tratamiento médico conlleva riesgos, incluyendo la posibilidad de lesión grave, enfermedad grave, reacción alérgica, hospitalización, necesidad de tratamiento adicional y, en casos raros, muerte.
Entiendo que la tirzepatida puede causar efectos secundarios graves, incluyendo tumores tiroideos, incluso cáncer. Los agonistas GLP-1 no deben usarse en pacientes con antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides (MTC) o en pacientes con neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN 2).
Entiendo que los efectos secundarios graves también pueden incluir problemas estomacales severos, deshidratación que puede contribuir a problemas renales, problemas de la vesícula biliar, pancreatitis, reacciones alérgicas graves, azúcar baja en la sangre cuando se usa con ciertos medicamentos para la diabetes, cambios en la visión en pacientes con diabetes tipo 2 y mayor riesgo de que alimentos o líquidos entren a los pulmones durante cirugía o procedimientos que involucren anestesia o sedación profunda.
Entiendo que los efectos secundarios comunes de los agonistas GLP-1 pueden incluir náusea, diarrea, vómito, estreñimiento, dolor abdominal, indigestión, reacciones en el sitio de inyección, fatiga, eructos, pérdida de cabello, reacciones alérgicas y acidez.
Entiendo que la pérdida de peso rápida o significativa por sí sola también puede conllevar riesgos, incluyendo, entre otros, mareo, fatiga, estreñimiento o diarrea, metabolismo más lento, piel seca, pérdida de cabello, cambios menstruales, alteraciones electrolíticas, cálculos biliares, pancreatitis, inestabilidad por atracones, recuperación de peso, y que estos riesgos aumentan en pacientes con obesidad severa y enfermedades comórbidas importantes.
Entiendo que pueden ocurrir problemas de la vesícula biliar durante la pérdida de peso y que también se han reportado con terapia basada en GLP-1. Pueden ocurrir cálculos biliares y complicaciones relacionadas, especialmente con la pérdida de peso, y los síntomas pueden incluir fiebre, náusea y dolor tipo cólico en la parte superior derecha del abdomen. Los problemas de la vesícula biliar son un riesgo serio y requieren evaluación médica inmediata.
Entiendo que la pancreatitis es una condición potencialmente grave y puede presentarse con dolor abdominal severo, que a veces se irradia hacia la espalda, con o sin náusea o vómito. La pancreatitis es un riesgo serio y requiere atención médica inmediata.
Entiendo que no debo usar medicamentos para bajar de peso durante el embarazo, a menos que mi obstetra lo indique específicamente. Los medicamentos para bajar de peso deben suspenderse de inmediato si ocurre un embarazo. Los agonistas GLP-1 pueden dañar al bebé por nacer. Las píldoras anticonceptivas orales pueden no funcionar igual de bien mientras se usan agonistas GLP-1 y puede ser necesario utilizar un método anticonceptivo alternativo durante 4 semanas después de iniciar el tratamiento y durante 4 semanas después de cada aumento de dosis.
Entiendo que si estoy embarazada, planeo quedar embarazada o estoy amamantando, debo suspender el uso de GLP-1 e informar a Solstice Clinical de inmediato.
Entiendo que debo revelar completa y correctamente mi historial médico, medicamentos, alergias, fallas previas de tratamiento, uso de sustancias, antecedentes de pancreatitis, enfermedad de la vesícula biliar, trastornos gastrointestinales incluyendo vaciamiento gástrico severamente retrasado, antecedentes de retinopatía diabética, estado de embarazo, planes quirúrgicos y antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple.
Entiendo que las alternativas al tratamiento incluyen ningún tratamiento con medicamentos, tratamiento solo con cambios en el estilo de vida, tratamiento a través de mi médico de atención primaria o especialista en obesidad, diferentes medicamentos contra la obesidad, evaluación médica presencial, asesoría nutricional, terapia conductual y, cuando sea apropiado, evaluación para cirugía bariátrica.
Entiendo que Solstice Clinical puede recomendar pruebas de laboratorio, examen en persona, seguimiento con atención primaria, consulta con especialistas u otras pruebas antes de iniciar o continuar el tratamiento. Entiendo que la prescripción por telesalud puede posponerse, modificarse o suspenderse si no se dispone de información adecuada o si surgen preocupaciones de seguridad. Entiendo que sigo siendo responsable de obtener la atención externa recomendada.
Entiendo que Solstice Clinical no ofrece servicios de emergencia. Si presento dolor abdominal severo, dolor en el pecho, dificultad para respirar, síntomas de reacción alérgica severa, desmayo, deshidratación, pensamientos suicidas, síntomas neurológicos u otros síntomas urgentes o alarmantes, debo buscar atención médica de emergencia inmediata o llamar al 911.
Entiendo que soy responsable de proporcionar información médica completa y precisa, informar a Solstice Clinical sobre efectos secundarios o diagnósticos nuevos, seguir exactamente las instrucciones de dosificación, usar el medicamento solo según lo recetado, no compartir el medicamento ni los dispositivos de inyección, asistir a las citas de seguimiento según se indique e informar de inmediato sobre efectos adversos, embarazo o cambios importantes en mi estado de salud.
Entiendo que la medicina de la obesidad es un área de práctica que evoluciona rápidamente y que las recomendaciones pueden cambiar con el tiempo. Entiendo que algunas decisiones de tratamiento pueden implicar juicio clínico basado en la evidencia actual, información de prescripción, estándares de práctica y mis circunstancias médicas específicas.
Al firmar a continuación, reconozco que:
Solstice Clinical LLC · Telehealth Medical Weight Management
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